Τί είναι η λιποπρωτεΐνη (α) [Lp (a)]?
Η λιποπρωτεΐνη (α) [Lipoprotein (a), Lp(a)] είναι μια λιποπορωτεΐνη που αποτελείται από ένα μόριο χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης (LDL-C, «κακή» χοληστερόλη) που συνδέεται με μια ιδιαίτερη πρωτεΐνη, την αποπρωτεΐνη apo(a). Τα επίπεδα της Lp(a) καθορίζονται κυρίως γενετικά και είναι, σε σημαντικό ποσοστό, ανεξάρτητα από τη διατροφή, τη σωματική δραστηριότητα και άλλους περιβαλλοντικούς παράγοντες.
Ήδη από παλαιότερες μελέτες έχει βρεθεί ότι η Lp(a) έχει αθηρογόνο και προφλεγμονώδη δράση και αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ένα ευρύ φάσμα καρδιαγγειακών νοσημάτων, συμπεριλαμβανομένου της στεφανιαίας νόσου, της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, της καρδιακής ανεπάρκειας, της αγγειακής εγκεφαλικής νόσου και της περιφερικής αρτηριακής νόσου. Επιπλέον, συνδέεται με την καρδιαγγειακή και με τη συνολική θνησιμότητα.
Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος που συνδέεται με τα αυξημένα επίπεδα Lp(a) είναι ανεξάρτητος από τα επίπεδα της LDL-C, αν και το μέγεθος του κινδύνου είναι αναλογικά χαμηλότερο συγκριτικά με την LDL-C. H συσχέτιση των επιπέδων της Lp(a) με την αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου είναι γραμμική, αν και θεωρείται ότι τιμές > 50 mg/dL (περίπου > 100 – 125 nmol/l) είναι κλινικά σημαντικές. Βάσει πρόσφατων δεδομένων, η Lp(a) φαίνεται ότι συνδέεται αιτιολογικά με την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων, γεγονός που την καθιστά δυνητικό θεραπευτικό στόχο για την ελάττωση του καρδιαγγειακού κιδύνου. Εκτιμάται ότι ελάττωση της Lp(a) κατά 10 mg/dL συνοδεύεται από ~6% ελάττωση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου.
Mέτρηση της Lp(a) πρέπει να γίνεται τουλάχιστον μια φορά στη ζωή των ενηλίκων ατόμων και, υπό προϋποθέσεις, και σε παιδιά, με στόχο την καλύτερη διαστρωμάτωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τη βελτιστοποίηση των παραγόντων κινδύνου. Επιπλέον, είναι σημαντικό να εντοπιστούν άτομα στον γενικό πληθυσμό με πολύ αυξημένα επίπεδα Lp(a) (>180 mg/dL ή >430 nmol/L), μια γονιδιακή διαταραχή με πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, εφάμιλλο με αυτόν της ετερόζυγου οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας (HeFH).
Άτομα με αυξημένα επίπεδα Lp(a) είναι πιθανώς υποψήφιοι για επιθετικές παρεμβάσεις στο πλαίσιο της πρωτογενούς καρδιαγγειακής πρόληψης. Εντούτοις, επί του παρόντος, δεν προτείνονται θεραπευτικές παρεμβάσεις με στόχο της ελάττωση της Lp(a) καθ’ αυτής, παρά εστίαση στη ρύθμιση των υπόλοιπων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (αυξημένη LDL-C, αρτηριακή υπέρταση κλπ).
Ποιά είναι η αντιμετώπιση ατόμων με αυξημένα επίπεδα Lp(a)?
Οι στατίνες, τα περισσότερο ευρέως χρησιμοποιούμενα υπολιπιδαιμικά φάρμακα, ελάχιστη επίδραση έχουν στην Lp(a), με ενδείξεις μάλιστα ότι δυνητικά μπορεί να αυξάνουν τα επίπεδά της στο αίμα. Ορισμένα υπολιπιδαιμικά φάρμακα (νιασίνη, αναστολείς της CETP, αναστολείς της PSCK-9) ελαττώνουν τα επίπεδα της Lp(a) χωρίς να είναι ειδικά σχεδιασμένα για το σκοπό αυτό. Τα αποτελέσματα είναι ήπιας έντασης και δεν συνοδεύονται από τεκμηριωμένο καρδιαγγειακό όφελος, με εξαίρεση τους αναστολείς της PSCK-9 που φαίνεται ότι ελαττώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο που σχετίζεται με την Lp(a).
Νεότερες θεραπείες έχουν το δυναμικό μεγαλύτερης ελάττωσης των επιπέδων της Lp(a) που μπορεί να φτάσει μέχρι και σε επίπεδα ~90-100% από την αρχική τιμή. Αναμένονται τα αποτελέσματα μελετών υπό εξέλιξη με στόχο τη διερεύνηση της επίδρασης της φαρμακευτικής ελάττωσης των επιπέδων της Lp(a) στην εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Μέχρι να έχουμε στη διάθεσή μας αποτελέσματα από τυχαιοποιημένες μελέτες κλινικής αποτελεσματικότητας, ο χειρισμός των ασθενών με πολύ αυξημένα επίπεδα Lp(a) βασίζεται στην εφαρμογή των κατευθυντήριων οδηγιών της καρδιαγγειακής πρόληψης εξατομικεύοντας κατά περίπτωση με στόχο το βέλτιστο κλινικό όφελος για τον κάθε ασθενή.
Χ. ΜΙχαλακέας MD, PhD
Καρδιολόγος,
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών,
Υπεύθυνος Λιπιδαιμικού Ιατρείου Ευρωκλινικής Αθηνών